後期高齢者医療資格確認書交付・任意記載事項併記申請書兼入院日数届出

申請を行う人

被保険者本人のみ

申請リンク

注意点

・マイナンバーカードに保険証利用登録を行った方がマイナンバーカードの紛失や更新のため、マイナ保険証による受診が困難なときに、資格確認書にて医療機関に受診する。 ・マイナ保険証をお持ちでない方が、医療費が高額になる場合に、医療機関の窓口負担を自己負担限度額までにする限度額適用認定を受ける、また、住民税非課税世帯に属する方が入院中の食事代等の減額認定を受けるために、資格確認書に限度額区分等を記載する。 ・マイナ保険証をお持ちでない方で、負担区分が区分Ⅱに該当する方が過去１年の入院日数が９０日を超えた場合にさらに食事代の減額を受けるために、資格確認書に長期入院該当日を記載する。 ※入院日数の確認のため、入院した医療機関の領収書が必要です。 ・マイナ保険証をお持ちでない方で、かつ特定疾病療養受療証をお持ちの方が、人工腎臓を実施する慢性腎不全等の厚生労働大臣が定めた特定疾病の認定を受けていることを資格確認書に記載する。